Aspect morphofonctionnel et répercussion sur la croissance

The repercussions of morphology and function on growth

Adresse de correspondance : J.-C. TALMANT, Centre de compétence de traitement des fentes labio-maxillo-palatines des Pays-de-Loire, Clinique Jules-Verne. 2 route de Paris, 44300 Nantes. jeanclaude.talmant@libertysurf.fr

Reçu : Mai 2011
Accepté : Août 2011

Résumé

Au cours des 50 dernières années, le concept dominant a fait de la fente la conséquence d’un déficit mésodermique expliquant son hypoplasie primaire et un potentiel de croissance faciale imprévisible. Les interdits dogmatiques et sans nuances concernant les soulèvements sous-périostés et sous-périchondraux ainsi que la chirurgie nasale durant la période de croissance ont freiné l’évolution du traitement de ces enfants.

Avec la prise de conscience du rôle joué par la dynamique de la ventilation foetale sur le développement des voies aériennes et de son influence sur la croissance maxillaire il n’y a pas de doute que les déformations et le déficit de croissance faciales des enfants nés avec une fente sont la conséquence de mécanismes de croissance normaux opérant dans les conditions anatomiques anormales créées par la fente. Il est probable que le rôle de la cloison est passif, comme le pense Moss, plutôt qu’actif, suivant en cela Scott comme Delaire qui conseille une réinsertion symétrique des muscles latéraux sur l’épine nasale antérieure et la cloison considérée comme le moteur de la croissance maxillaire. Ceux qui limitent l’approche fonctionnelle à cette réparation risquent d’être déçus. De plus cette focalisation sur les muscles nous distrait de l’essentiel représenté par la ventilation nasale dont la restauration dès la première opération et la préservation tout au long du traitement sont absolument nécessaires à une croissance faciale normale.

Il faut pour cela une chirurgie ambitieuse dans la reconstruction anatomique mais très exigeante dans la maîtrise et la réduction des cicatrices par le choix des techniques et de leur chronologie. Qu’elle soit unilatérale ou bilatérale la correction de la déformation narinaire est meilleure si elle est faite en même temps que la fermeture labiale à l’âge de 6 mois. Au cours de cette opération la fermeture vélaire avec la véloplastie intravélaire de Sommerlad met à profit l’évolution spontanée de la fente résiduelle du palais osseux qui se rétrécit en un an au point d’en permettre la fermeture simple, complète et en deux plans sans laisser de zone dénudée ni de cicatrices gênantes. A 4 ans, la fente alvéolaire après expansion maxillaire antérieure pour rétablir une bonne fonction canine est fermée par gingivo-périostéoplastie et greffe osseuse iliaque. Chacun de ces temps préserve la largeur de l’orifice piriforme, des fosses nasales et de l’arc incisivocanin. Ventilation nasale et mastication centrée et symétrique sont nécessaire à une croissance faciale normale.

Abstract

The dominant concept over the past 50 years was that the hypoplasia and the poor potential of facial growth of cleft patients was inherent to the mesoderm deficiency causing the cleft. At the same time, a widespread un-nuanced dogmatic attitude condemned sub periosteal and sub perichondrial dissections as well as nasal surgery during the growth period, preventing any one to open new way of treatment.

With the greater understanding of the role played by the intra-uterine ventilation of the fetus in the development of the upper airways and its implication in the maxillary growth there is no doubt that the facial deformity and growth deficiency of the cleft new born is the consequence of normal growth mechanism operating in abnormal anatomical conditions by the fact of the cleft. With regard to facial growth, the point is that the role of the septum is more likely passive as thought by Moss than active as supported by Scott an Delaire: The normal reinsertion of the interrupted muscles on the anterior nasal spine and the septum places too much importance on the questionable septal traction model of facial growth. Those that limit the functional approach to this muscle repair risk being disappointed. More over focusing on muscle repair detracts from the essential role that nasal ventilation plays in normal facial growth. To achieve this goal we have to do an ambitious anatomical repair and to control the healing process by a strict selection of the procedures and their chronology. In any type of cleft, the correction of the nostril is better when it is performed with the closure of the lip at 6 months of age. At the same time, the closure of the velum with the Sommerlad functional intra velar veloplasty take the benefit of the surprising and spontaneous narrowing of the residual hard palate cleft allowing its closure at 18 months of age without denuded bone and so with the least possible scar. At 4 years of age, the alveolar cleft is closed with gingivoperiosteoplasty and iliac bone graft after an anterior maxillary expansion restoring a good canine function on the cleft side. Nasal ventilation and mastication in symmetric and centred occlusion are necessary for a normal facial growth.